ZAŁĄCZNIK Nr l	projekt
(pieczęć organizacji pozarządowej *                                                                          (data i miejsce)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej) złożenia oferty)

OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU/JEDNOSTKI
ORGANIZACYJNEJ*
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, póz. 873)
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
(nazwa zadania)
w okresie od.............do.............
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
(nazwa organu zlecającego)
wraz
Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ..................................................
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa..............................................
2) forma prawna.............................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze........................................
4)NIP....................................................... REGON................... ..............................................
5) data wpisu lub rejestracji......................................................................................................
6) inne dane ewidencyjne.........................................................................................................
7) dokładny adres: miejscowość..................................ul........................................................
gmina............................................powiat...............................................................................
województwo...........................................................................................................................
8)tel.........................................................   fax........................................................................
e-mail:......................................................... http://..................................................................
9) nazwa banku i numer rachunku...........................................................................................
10) nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo upoważnionych dc
reprezentowania organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ \\
kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań
finansowych w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej
*/( zawierania umów)
1l) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które
organizacja ubiega się o uzyskanie dotacji
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko
oraz nr telefonu kontaktowego)
.........................................................................................................................................................................
13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej):
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14) zakres prowadzonej działalności statutowej:
a)	działalność nieodpłatna
........................................................................................................................................................................
b)	działalność odpłatna
........................................................................................................................................................................
15) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/]ednostka organizacyjna*/ prowadzi
działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
..............................................................................................................................................................................
b) przedmiot działalności gospodarczej
..............................................................................................................................................................................
II Opis zadania
1. Nazwa zadania
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Miejsce wykonywania zadania
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Deklaracja pobierania lub nie pobierania wynagrodzenia od beneficjentów* /adresat/ ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji  zadania  ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy realizacji zadania (należy użyć  miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych świadczeń udzielonych tygodniowo/ miesięcznie} ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Zakładane rezultaty realizacji zadania ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł) - ...................................................

w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)......................
w tym wielkość środków własnych (w zł) -......................

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
L.p.
	Rodzaj kosztów i sposób ich
kalkulacji
	Koszt w zł
	W tym z
wnioskowanej
dotacji
	W tym ze środków
własnych w zł

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	Ogółem

	
	
Koszty ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
	  zł
	%
	
Wnioskowana kwota dotacji

	
Środki własne

	
Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu?

	
Sponsorzy publiczni - podać nazwę. Na jakiej podstawie
przyznali lub zapewnili środki finansowe

	
Sponsorzy prywatni - podać nazwę. Na jakiej podstawie
przyznali lub zapewnili środki finansowe?

	
Ogółem
	
	100%
	
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
.............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................
Poza finansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy)
.............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................
IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
l. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia realizacji zadania .........................................................................................................................................................
Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty):
...........................................................................................................................................................................
w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty):................................................................
Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych [lokalowe, sprzętowe -wraz z informacją o stanie
technicznym, inne] - ważne z punktu widzenia realizacji zadania ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Koszty korzystania z zasobów. o których mowa w pkt 3 [z podziałem na rodzaje zasobów
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją
publiczną  ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Oświadczana-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu/jednostki organizacyjnej*/,
2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w art. 4 ust. l pkt...... ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia..............................
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym oraz faktycznym.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)  ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/) jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia).
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
Poświadczenie złożenia oferty ...........................................................................................
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)  ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

* Niepotrzebne skreślić.