Title: - projekt -
Author: UM
Last saved by: UM TBG
Company: ŚS

UCHWAŁA Nr LV/643/2006
Rady Miasta Tarnobrzeg
z dnia 27 lipca 2006 r.
w sprawie zmiany regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg.
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym ( tekst jednolity Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), art. 91 
i art. 92 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym ( tekst jednolity Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm. ), art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( tekst jednolity Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.), Rada Miasta Tarnobrzeg
postanawia, co następuje:
§ 1
W uchwale Nr XXXIV/391/2005 Rady Miasta Tarnobrzeg z dnia 24 lutego 2005r. 
w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Tarnobrzeg wprowadza się następującą zmianę:
1) w § 2 Rozdział III pkt 16 zastępuje się wzór wniosku o świadczenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym – stypendium szkolne/ zasiłek szkolny wzorem wniosku określonym w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały
§ 2
Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta.
§ 3
Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego.

                                                                                                          Przewodniczący Rady
                                                                                               
                                                                                                Tadeusz Zych

Załącznik Nr 1
                                                                                                                                                           do Uchwały Nr LV/643/2006
                                                                                                                                                           Rady Miasta Tarnobrzeg 
                                                                                                                                                           Z dnia 27 lipca 2006 r.
WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA TARNOBRZEG
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym -  stypendium                szkolnego/zasiłku szkolnego* na okres od................do ...............roku.

Część A. Wypełnia wnioskodawca 
Proszę wypełniać czytelnie drukowanymi literami

Wnioskodawcą jest:			
    pełnoletni uczeń 	  ojciec/matka dziecka do ukończenia 18 roku życia         dyrektor szkoły / kolegium 
		
Imię i nazwisko wnioskodawcy: ...........................................................................................................
Adres.......................................................................................................................................................
PESEL................................................. Telefon kontaktowy .................................................................

I.	Dane dotyczące ucznia/słuchacza/wychowanka
Imię i nazwisko |
Data i miejsce urodzenia | PESEL
Miejsce zamieszkania
Imię i nazwisko ojca                                                                 Imię i nazwisko matki

Nazwa i adres szkoły / kolegium, do której uczeń / słuchacz uczęszcza w roku szkolnym ........................
........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................  klasa/rok nauki    ..............................

II.	Wnioskowane formy stypendium szkolnego inne niż forma pieniężna 
a)	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza ramowy program nauczania lub realizowanych poza szkołą (proszę wymienić jakie)

................................................................................................................................................................
b)	pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym , w szczególności zakup podręczników (proszę wymienić jaka)

................................................................................................................................................................
c)	pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania ( dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i kolegiów ) proszę wymienić rodzaj kosztów :

................................................................................................................................................................ 
d ) inne formy

.......................................................................................................................................................

III.	Dane uzasadniające przyznanie pomocy materialnej 

Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Lp. | Imię i nazwisko | Stopień pokrewieństwa | Stan cywilny | Data urodzenia
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6 | | | |

     Oświadczenie o dochodach wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za miesiąc ...........................udokumentowane stosownymi zaświadczeniami.                (W przypadku korzystania rodziny ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej należy załączyć zaświadczenie z pomocy społecznej.)
* Poniżej proszę w poszczególnych pozycjach wpisać zsumowane dochody wszystkich członków rodziny 

Uzyskiwane dochody:
*1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy           	         .................................................................zł

*2.  Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne w tym 
       świadczenia przedemerytalne	                                 ................................................................zł

*3. Renta socjalna                                                               ................................................................zł 

*4. Zasiłki z pomocy społecznej                                        .................................................................zł

*5. Zasiłki rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego   ................................................................zł

*6. Zasiłki pielęgnacyjne                                                    ................................................................zł

*7. Świadczenie pielęgnacyjne                                           ................................................................zł

*8. Dodatek mieszkaniowy                                                 ................................................................zł

*9. Alimenty i zaliczka alimentacyjna                                ................................................................zł

*10. Zasiłki, dochody z Powiatowego Urzędu Pracy        .................................................................zł

*11. Dochody z gospodarstwa rolnego
       (......................ha x .......zł)                                          .................................................................zł

*12. Dochody z działalności gospodarczej                        .................................................................zł

Razem dochody gospodarstwa domowego za miesiąc:     ................................................... zł
Średni  miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi    .................. zł
           
IV.       Uzasadnienie wniosku: 
Trudna sytuacja materialna wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności 
w rodzinie występuje (wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu):
a)	bezrobocie.........................................................................................................................
b)	niepełnosprawność............................................................................................................
c)	ciężka lub długotrwała choroba........................................................................................
d)	wielodzietność...................................................................................................................
e)	brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-
wychowawczych...............................................................................................................
f)	alkoholizm lub narkomania..............................................................................................
g)	rodzina niepełna...............................................................................................................
h)	wystąpiło zdarzenie losowe..............................................................................................

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. 
o   ochronie  danych  osobowych  (tekst  jednolity : Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) 

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że
-	dane zawarte we wniosku są prawdziwe
-	niezwłocznie zawiadomię o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego

..................................						........................................................
data                       					     czytelny podpis wnioskodawcy

	Wiadomym mi jest, że realizacja świadczenia nastąpi po otrzymaniu środków z budżetu państwa na ten cel. 

........................................................
podpis wnioskodawcy

Oświadczenie

Oświadczam, że pobieram – nie pobieram^* innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
Jeżeli tak, proszę podać miesięczną kwotę otrzymywanego stypendium ...................................
oraz okres, na jaki zostało przyznane...........................................................................................
								.......................................................
									podpis wnioskodawcy
								
* niepotrzebne skreślić

Część B.     Wypełnia dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka 

Pieczęć szkoły/ kolegium
  	Opinia dyrektora szkoły/ kolegium:
   (opinii zasięga organ przyznający stypendium)

(Opinia powinna uwzględniać sytuację materialną ucznia/słuchacza, preferowaną formę pomocy oraz opinię o uczniu/słuchaczu)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

............................dnia ..........................				.............................................
							                         pieczęć i podpis dyrektora

Część C.    Wypełnia organ przyznający stypendium

Wniosek spełnia kryteria uprawniające do otrzymania stypendium szkolnego zgodnie 
z regulaminem. Wysokość przyznanego stypendium ......................................................
...........................................................................................................................................

Wniosek nie spełnia kryteriów uprawniających do otrzymania stypendium szkolnego 
z powodu ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................