Title: IDL-1
Author: Urząd Miejski
Last saved by: Konto
Company: w Przemyślu

Załącznik Nr  3  do uchwały LVII/1089/2010
Rady Miasta Tarnobrzeg                                                                                                                   z dnia  28 października   2010

NIP |
INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH.

Podstawa
Prawna

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych  ( Dz. U.         z 2010 r. Nr 95, poz. 613  z późn. zm.)

Składający | Formularz przeznaczony dla osób fizycznych

Termin
Składania

Zgodnie z art. 6 ust. 6  ustawy - w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie albo wygaśnięcie obowiązku w podatku od nieruchomości, lub zaistnienie zmian, o których mowa w art. 6 ust.  3. Obowiązek złożenia informacji dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień na mocy przepisów ustawy.

Miejsce
Składania

Organ podatkowy ( siedziba ) organu podatkowego - urzędu miasta / gminy ) właściwego według miejsca położenia nieruchomości lub obiektu budowlanego.

1. Cel złożenia formularza ( zaznaczyć właściwy kwadrat )
| 1. złożenie informacji | | 2. korekta informacji od .........................

A.	MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 
URZĄD MIASTA    TARNOBRZEG
39-400 TARNOBRZEG
UL. MICKIEWICZA 7

B. DANE PODATNIKA ( osoby fizycznej )
B.1. DANE PERSONALNE
3. Nazwisko
4. Pierwsze imię | 5.PESEL
B.2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
6. Kraj | 7. Województwo | 8. Powiat
9 Gmina | 10. Ulica | 11. Nr domu | 12. Nr lokalu
13. Miejscowość | 14. Kod pocztowy | 15. Poczta
16. Telefon | 17. Fax.
18. Klasa rodzaju działalności ( PKD )
19. Forma organizacyjna przedsiębiorstwa
20. Wielkość przedsiębiorcy
C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA

Przedmiot opodatkowania

Powierzchnia nieruchomości w m2 ha– albo wartość w złotych

Miejsce położenia nieruchomości 
( adres )

Dane współwłaściciela 
( współposiadacza )

Grunty | 21. | 22. | 23.
Grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej | | |
Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych | 24. | 25. | 26.
Grunty pozostałe | 27. | 28. | 29.
Budynki lub ich części | 30. | 31. | 32.
Mieszkalne | | |
Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz  od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych  na prowadzenie działalności gospodarczej | 33. | 34. | 35.
Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym | 36. | 37. | 38.
Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczeń zdrowotnych | 39. | 40. | 41.
Pozostałe | 42. | 43. | 44.
Garaże | 45. | 46. | 47.
Budowle | 48. | 49. | 50.
D. Informacje o zwolnieniach
Określenie zwolnienia podatkowego | Powierzchnia podlegająca zwolnieniu | Położenie zwolnionej nieruchomości
1. Budynki gospodarcze lub ich części: | 51. | 52.
a) służące wyłącznie działalności leśnej i rybackiej, | |
b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, | 53. | 54.
c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej | 55. | 56.
2. grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej: | 57. | 58. Organ wydający decyzję o wpisie do rejestru oraz data i sygnatura decyzji.
a)	budynki | 59. | 60.
b)	grunty | 61. | 62.
3. budynki i budowle w parkach krajobrazowych oraz rezerwatach przyrody służące bezpośrednio osiąganiu celów  z zakresu ochrony przyrody, oraz grunty objęte ochroną ścisłą, częściową lub krajobrazową | 63. | 64.
a)	budynki | 65. | 66.
b)	budowle | 67. | 68.
4. budynki i grunty zajęte na prowadzenie działalności oświatowej | 69. | 70.
a)	budynki | 71. | 72.
b)	grunty | 73. | 74.
5.budowle wałów ochronnych, grunty pod wałami ochronnymi i położone w międzywałach, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej przez inne podmioty niż spółki wodne, ich związki oraz związki wałowe | 76. | 76.
a)	budowle | 77. | 78.
b)	grunty | 79. | 80.
6. grunty stanowiące nieużytki, za wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej, | 81. | 82.
7. użytki ekologiczne, za wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej, | 83. | 84.
8. Grunty zadrzewione i zakrzewione, za wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej. | 85. | 86.
9. grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, którzy spełniają jeden z warunków: | 87. | 88.
a)	 osiągnęli wiek emerytalny, | 89. | 90.
b)	są inwalidami zaliczonymi do I albo II grupy, | 91. | 92.
c)	są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, | 93. | 94.
d)	są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo niezdolnymi do samodzielnej egzystencji, | 95. | 96.
E. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
97.  Kraj | 98. Województwo | 99. Powiat
100. Gmina | 101. Ulica | 102. Nr domu | 103. Nr lokalu
104. Telefon | 105. Fax
106. Numer rachunku bankowego i nazwa banku ( podanie tej informacji nie jest obowiązkowe )
F. OŚWIADCZENIE, WNIOSEK I PODPIS PODATNIKA
F.1. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO */ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO* ( niepotrzebne skreślić). Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna  skarbowa  za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

F.2. WNIOSEK I PODPIS SKŁADAJĄCEGO* /  OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO * ( niepotrzebne skreślić ).
Zgodnie z art. 165 Ordynacji podatkowej wnoszę o wydanie decyzji podatkowej w zakresie ustalenia - zmiany - wygaśnięcia zobowiązania podatkowego.

107. Imię | 108. Nazwisko
109. Data wypełnienia informacji | 110. Podpis ( pieczęć ) składającego* / osoby reprezentującej składającego * ( niepotrzebne skreślić )
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
111.Data | 112. Podpis przyjmującego formularz